Pracoviště

Radioterapie využívá v léčbě nádorů ionizujícího záření. Podle způsobu aplikace záření a uložení zdroje ji dělíme na radioterapii zevní (teleterapii) a vnitřní (brachyterapii). Podle cíle, kterého chceme dosáhnout na radioterapii kurativní a paliativní. Kurativní radioterapie aplikuje vysokou dávku záření s cílem nádor zcela zničit. Účelem paliativní radioterapie je prodloužit přežití a odstranit potíže nemocného například při postižení kostí, při bolestech, krvácení apod.

Radikální radioterapie je doporučována u pokročilejších nádorů šířících se do blízkého okolí prostaty, při vyšších hladinách PSA a Gleasonova skóre. Je metodou volby také u nemocných ve vyšším věku či trpících dalšími závažnějšími chorobami. Lze ji také užít u pacientů, kteří si nepřejí chirurgický výkon. Při užití moderních technik radioterapie umožňujících aplikaci dostatečně vysoké dávky záření jsou výsledky radioterapie a operativního řešení srovnatelné. Obě metody však mají jiné spektrum nežádoucích účinků. Zevní radioterapii je v některých případech možné kombinovat s brachyterapií (vnitřním ozářením). Pokud budete vhodným kandidátem pro brachyterapiei, ošetřující lékař vám v našem centru tuto metodu nabídne.

Zevní radioterapie

Zevní radioterapie využívá k léčbě zdroje záření uloženého v určité vzdálenosti od těla pacienta, který je ozařován přes kůži. Na našem pracovišti je využíváno brzdné záření lineárního urychlovače (obr.), jehož svazek je tvarován pomocí mnoholistového kolimátoru. Ten umožňuje přesné ozáření určené oblasti technikou konformní radioterapie či radioterapie s modulovanou intenzitou svazku (IMRT).

Co je to plánovací CT a simulátor

Plánovací CT je vyšetření nutné k naplánování ozáření a pro výpočet dávky (obr.). Lékař v počítači zakreslí oblast, která bude ozařována, a okolní struktury, které je třeba před zářením co nejvíce chránit. Poté lékařský fyzik připraví optimální ozařovací plán a provede kontrolní měření. Celý proces trvá asi týden. Simulátor je rentgenový přístroj, který slouží ke kontrole plánu a určení správné polohy pacienta.

Jaká je příprava před  plánovacím CT?

Pro výsledek léčby je důležité, aby byl při plánovacím CT vyprázdněn konečník. Při příjmovém vyšetření Vám budou vydány glycerinové čípky, které si zavedete do konečníku večer a ráno před vyšetřením.

Po příchodu na pracoviště Vám vydáme tenkou podložku z netkaného textilu, kterou budete z hygienických důvodů používat jako podložku na ozařovacím stole. Aby nemohlo dojít k záměně pacientů a nesprávnému ozáření, bude do našich počítačových systémů (verifikačního systému) uložena fotografie Vašeho obličeje. Poté učíme optimální ozařovací polohu s užitím pomůcek pro fixaci pánve a dolních končetin (Combi-fix).

Močový měchýř by měl být před CT částečně naplněn. Proto se asi hodinu před CT vyšetřením vymočíte a poté vypijete půl litru tekutiny. Ve většině případů se můžete normálně najíst. Pokud lékař plánuje během CT podání kontrastní látky do žíly, bude Vás předem informovat. Na chemostacionáři Vám zdravotní sestra zavede do žíly kanylu, pomocí které bude podána kontrastní látka.

Po naplánování radioterapie budete znova pozván na simulátor, kde dojde ke kontrole plánu, nastavení do správné polohy a zakreslení značek na Vaši kůži. Je třeba, aby značky zůstaly zachovány po celou dobu záření, proto není vhodné kůži mýt mýdlem. Sprchovat se můžete bez omezení.

Jak probíhá ozáření

Po příchodu na Radioterapii na recepci předložíte objednací kartičku. Ihned se vymočíte a během čekání na ozáření vypijete asi půl litru tekutiny. V kabince si odložíte boty, kalhoty a spodní prádlo, můžete si ponechat nátělník, tenké tričko nebo košili. Na ozařovně budete uložen na ozařovací stůl stejně jako na simulátoru a pomocí laserového zaměřovače nastaven do správné polohy. Po zhotovení kontrolního snímku proběhne během několika minut ozáření. Hlavice lineárního urychlovače je ovládána radiologickými asistenty z vedlejší místnosti a bude se kolem Vašeho těla otáčet. Během ozáření nebudete nic cítit, protože ionizační záření člověk nedokáže vnímat. Po celou dobu budete sledován pomocí kamery a komunikačního zařízení. V případě potřeby lze ozáření kdykoliv přerušit.

Jak dlouho budu na radioterapii léčen

Budete ozařován denně od pondělí do pátku s výjimkou státních svátků. Kurativní zevní radioterapie je aplikována většinou po bobu 7-8 týdnů.

Jaké jsou vedlejší účinky radioterapie

Tolerance radioterapie je individuální a nežádoucí účinky se mohou projevit v různé míře. Pokud budete mít potíže spojené s ozářením, doporučí Vám Váš lékař během pravidelných kontrol vhodná opatření a předepíše potřebné léky. U mnohých nemocných je však tolerance léčby natolik dobrá, že není třeba žádných omezení a pokud to organizační podmínky dovolí, není nezbytně nutná ani pracovní neschopnost.

Jako celková reakce organismu by se mohla vyskytnout únava a ospalost, nechutenství, výjimečně nevolnost. Při ozáření v oblasti pánve nedochází k vypadávání vlasů. Nebudete radioaktivní a neohrožujete v žádném případě své okolí.

Při užití vysokoenergetického zdroje záření se jen velmi vzácně setkáváme s poradiační reakcí na kůži, která se může projevit zarudnutím pokožky. Je důležité pokožku nedráždit, vzdušnit a nosit pokud možno bavlněné prádlo. V ozařované oblasti není vhodné používat mýdlo.

Místní příznaky souvisí s částečným ozářením orgánů uložených v pánvi. Reakce v oblasti močového měchýře a močové trubice se projeví častějším močením, pálením či řezáním při močení. Tyto nežádoucí účinky léčby můžete omezit dostatečným příjmem tekutin a přiměřeným naplněním močového měchýře během ozařování.

Může se též objevit průjem, nucení na stolici, nadýmání, bolesti břicha či nechutenství. To je způsobeno ozářením přední stěny konečníku, která těsně naléhá na prostatu, a při částečném ozáření kliček tenkého střeva.

Potíže spojené s ozářením většinou odezní do několika týdnů. V některých případech se však s odstupem měsíců až let mohou objevit i pozdní komplikace. Je zde určité riziko chronického postižení konečníku, které se může projevit odchodem hlenů nebo i krvácením. Poradiační změny močového měchýře a močové trubice mohou způsobovat časté nucení na močení nebo ztížený odtok moči. V dnešní době se však s těmito nežádoucími účinky díky moderní přístrojové technice a precisnímu plánování setkáváme v daleko menší míře, než tomu bylo ještě před několika lety.

Je nutno během radioterapie měnit životosprávu?

K omezení nežádoucích účinků je doporučováno dodržování některých zásad. Po každém ozáření je vhodný krátký odpočinek na lůžku a s ohledem na aktuální stav pobyt na čerstvém vzduchu, případně procházka. U dietních omezení je nutno opět zdůraznit individuální rozdíly v toleranci léčby. Obecně lze říci, že strava má být výživná a přitom lehce stravitelná. Jezte vícekrát denně menší množství. Důležitý je přívod dostatečného množství tekutin ve formě čajů, minerálních vod, ovocné šťávy apod.). Při průjmu je vhodné vyloučit ze stravy luštěniny, pivo, kávu, mléko, mléčné výrobky, čerstvé ovoce a zeleninu, smažená a kořeněná jídla. Je doporučován vývar z rýže a mrkve, černý čaj a hořká čokoláda. Pokud nepostačí k úpravě stolice režimová opatření, předepíše Vám lékař léky.

Brachyterapie neboli vnitřní ozáření

Brachyterapie je vnitřní ozáření, při kterém je zdroj záření umístěn přímo do nádoru nebo jeho blízkosti, v tomto případě přímo do prostaty (obr.).

Brachyterapii je v některých případech vhodné kombinovat se zevní radioterapií.

Kombinace zevní radioterapie a HDR brachyterapie

Jaké jsou výhody kombinované brachyterapie a zevní radioterapie?

Kombinací metod dochází k aplikaci vysoké dávky záření přímo do nádoru a šetření okolních tkání a orgánů. To vede k zlepšení léčebných výsledků a k redukci nežádoucích účinků. Bolestivost, krvácení, únik moči (inkontinence) a pravděpodobnost vzniku impotence je malá. Ve srovnání se samostatnou zevní radioterapií je menší riziko poškození konečníku, i když je nelze zcela vyloučit. Rekonvalescence po výkonu je rychlá.

Je možné použít HDR brachyterapii u každého?

Použití HDR brachyterapie je individuální a závisí na vstupním vyšetření, při kterém provedeme ultrazvukové vyšetření prostaty sondou zavedenou do konečníku (transrektální ultrazvuk). Zjišťujeme velikost prostaty, její uložení, klinické stádium a anatomické poměry okolních struktur. V některých případech, zejména po odstranění části prostaty v minulosti (transuretrální resekce prostaty – TURP) nebo při větších problémech s močením, není provedení brachyterapie vhodné.

Abyste mohl podstoupit brachyterapii, musíte být z interního hlediska schopen absolvovat spinální anestézii (znecitlivění dolní poloviny těla).
Možné použití této metody bude vždy s vámi prokonzultováno.

Jak brachyterapie probíhá?

Brachyterapie je u nás prováděna většinou v kombinaci se zevním ozářením. Je aplikována ve dvou sezeních (frakcích) zpravidla během 3. a 5. týdne zevní radioterapie.

Den před aplikací budete hospitalizován na našem oddělení. Po zavedení cévky do močového měchýře provedeme ultrazvukové vyšetření prostaty a přípravu ozařovacího plánu.

Následující den je provedeno opět pod ultrazvukovou kontrolou zavedení aplikačních jehel do prostaty (počet je individuální) a vlastní ozáření.

Celá procedura je prováděna v poloze na zádech s ohnutými dolními končetinami ve spinální anestézii, takže po celou dobu nebudete od pasu dolů nic cítit.

Samotné ozáření trvá asi 10 min, nicméně celá procedura bude trvat 1,5-3 hodiny. Při ozařování není zdravotnický personál ve Vaší blízkosti, ale Vy jste pod stálou kontrolou pomocí kamery a komunikačního zařízení.

Po ozáření se zářič vrátí zpět do ochranného kontejneru, aplikátory budou odstraněny a Vy budete převezen zpět na oddělení.

Další den bude odstraněna cévka z močového měchýře a při bezproblémovém močení budete propuštěn domů.

Jaké jsou vedlejší účinky HDR brachyterapie

Bezprostřední nežádoucí účinky jsou minimální. Krvácení po odstranění jehel je většinou rychle zastaveno stlačením a ledovým obkladem, nelze však vyloučit vznik krevní podlitiny. Po 24–48 hodinách může dojít k dočasné zástavě močení s nutností opětovného zavedení cévky, vyskytuje se i častější močení či pálení při močení. Po aplikaci se může dočasně objevit příměs krve v moči nebo v ejakulátu. Nežádoucí účinky týkající se trávicího traktu jsou dány především zevní radioterapií. Jde o řidší až průjmovitou stolici a pocity častého nucení. Může se objevit příměs hlenu nebo krve. K pozdním nežádoucím účinkům léčby může patřit zúžení močové trubice.

Všechny nežádoucí účinky vždy konzultujte se svým ošetřujícím lékařem.

Permanentní  brachyterapie (LDR),
Léčba karcinomu prostaty pomocí radioaktivních zrn

Tato metoda je vhodná pro pacienty s nízkým rizikem rekurence.
U permanentní neboli LDR (low dose rate) brachyterapie jsou radioaktivní zrna jódu umístěna trvale do prostaty a po určitém čase se stanou neaktivními. Radioaktivní jód 125 vyzařuje měkké záření, které je absorbováno ve tkáni prostaty. Intenzita záření klesá s dobou uplynulou od aplikace.

Je možné použít LDR brachyterapii u každého?

Použití LDR brachyterapie je individuální. Při vstupním vyšetření provedeme ultrazvukové vyšetření sondou zavedenou do konečníku (transrektální ultrazvuk), pomocí kterého zjišťujeme velikost prostaty, její uložení, klinické stádium a anatomické poměry okolních struktur. U pacientů tzv. nízkého rizika, je možné provedení tzv. permanentní brachyterapie.

Jak brachyterapie probíhá?

LDR brachyterapie je jednorázový výkon prováděný v celkové nebo spinální anestézii.
Den před aplikací budete hospitalizován na našem oddělení. Několik týdnů před výkonem však musíme provést přípravu ozařovacího plánu (tzv. preplanning- provedení transrektálního ultrazvuku, pomocí kterého získáme trojrozměrnou rekonstrukci prostaty. Dle velikosti a umístění prostaty rozhodneme, zda je pro vás léčba vhodná. Pokud ano, toto vyšetření slouží i pro přesné naplánování počtu a rozmístění radioaktivních zrn v prostatě.
Před výkonem je také nutné zavedení permanentního močového katetru (cévky).
Podle připraveného plánu vám budou pod kontrolou transrektálního ultrazvuku přes hráz (perineum - oblast mezi konečníkem a šourkem) do prostaty zaváděny duté jehly a posléze přes ně jodová zrna. Jehly budou následně odstraněny a zrna ponechána v prostatě. Kontrola umístění zrn bude provedena pomocí rentgenu. Celý výkon bude trvat asi 2 hodiny a poté budete převezen zpět na oddělení.
Další den vám bude odstraněna cévka z močového měchýře a při bezproblémovém močení budete propuštěn domů.

Jak postupovat v případě objevení se zrna v moči nebo ejakulátu?

V ojedinělých případech může dojít k vyloučení zrna močí nebo ejakulátem (spermatem). V takovém případě byste měl uvědomit svého ošetřujícího onkologa nebo fyzika (kontakty viz níže). S radioativním zrnem by se neměl nikdo dostat do přímého kontaktu. Zrno musíte vyjmout pinzetou nebo lžičkou a uložit ho do vhodného (například skleněného) kontejneru na nepřístupném místě, co nejdále od lidí, dokud nedostanete další pokyny od lékaře či fyzika.

Jsem svému okolí nebezpečný?

Právě pro možnost (i když minimální) vyloučení zrna ejakulátem po dobu dvou měsíců od implantace používejte při pohlavním styku kondom. Hladina ozáření vycházející z vašeho těla je jen o něco málo vyšší než radioaktivita okolí, proto riziko ozáření osob ve vašem okolí je velmi nízké. Přesto doporučujeme po dobu 8 týdnů omezit tělesný kontakt s ostatními blízkými nejvýše na několik minut za den. Těhotné ženy a děti do 18 let by měly po tuto dobu udržovat od vás bezpečný odstup zhruba 2 metrů. Není vhodné např. držet děti na klíně.
Obdržíte od nás kartičku s uvedeným datem zákroku, kterou noste vždy při sobě. V případě operačních zákroků musíte ošetřujícího lékaře uvědomit o provedené implantaci radioaktivních zrn. V případě nenadálého úmrtí (do dvou letod BRT) nás musí vaši blízcí bezprostředně informovat. Není možný pohřeb žehem, ale je nutné uložení těla do země.

Jaké jsou vedlejší účinky LDR brachyterapie?

Nežádoucí účinky této metody léčby jsou odlišné od chirurgického výkonu. Nejčastěji se týkají podráždění močových cest, riziko vzniku inkontinence (trvalého úniku moče) je minimální (cca 2%). U určitého procenta mužů se objeví impotence.
Po odstranění močového katetru po výkonu se může objevit pálení nebo řezání, event. příměs krve v moči. Je proto nutný dostatečný přísun tekutin. Příměs krve může být i v ejakulátu. Nejde o nic nebezpečného, zpravidla dojde v několika dnech k úpravě. Avšak množství spermatu nebo jeho konzistence můžou být trvale odlišné oproti stavu před léčbou.
Po několika dnech po aplikaci se může přechodně objevit časté močení, slabší proud moče, únik moče při naplněném močovém měchýři. U asi 10% pacientů může zhruba po 2-3 týdnech vzniknout akutní močová retence, tzn. nemožnost se vymočit. V tomto případě musíte navštívit ihned svého urologa. Vážnějším nežádoucím účinkem je únik moči (inkontinence), který se však objevuje po tomto typu léčby ve velmi nízkém procentu. Nežádoucí účinky týkající se dolní části trávicího traktu jsou dány možnou reakcí v okolí prostaty. Patří k nim řidší až průjmovitá stolice, pocit nucení na stolici, může se objevit i příměs hlenu nebo krve ve stolici.
Nežádoucí účinky nejsou časté, v případě jejich objevení však uvědomte svého lékaře.

Poloéčebné sledování

Asi za jeden měsíc po skončení léčby zářením budete objednán ke kontrolnímu vyšetření. Jeho součástí bude vyplnění dotazníčku o event. močových potížích, pohovor s lékařem, vyšetření prostaty přes konečník a odebrání kontrolního PSA. Přibližně za jeden měsíc po implantaci bude provedeno kontrolní CT vyšetření, které slouží pro zjištění polohy zrn v prostatě. Jeho výsledek je určen pro lékaře, vaše další léčba na něm nezávisí. Kontrolní klinická a laboratorní vyšetření se poté budou opakovat ve 3-6 měsíčních intervalech. V případě, že budete mít jakékoliv potíže v mezidobí, je vhodné se telefonicky spojit s ošetřujícím lékařem. Také doporučujeme pravidelné kontroly u vašeho urologa.